Qualität und Ökonomie in der Medizin – ein Widerspruch

Veröffentlicht am 7. Juni 2019

Interview mit Prof. Dr. Rüegg-Stürm

Anlässlich des Vortrags von Prof. Dr. Rüegg-Stürm am diesjährigen SGORL-Kongress in Davos haben wir mit ihm vorgängig ein Interview geführt. Lesen Sie nachfolgend das Interview in gekürzter Form.

Herr Prof. Dr. Rüegg-Stürm, da der Titel Ihres Vortrags “Qualität und Ökonomie in der Medizin – ein Widerspruch” nicht mit einem Fragezeichen endet, nehme ich an, dass Sie gar nicht versuchen möchten, einen Widerspruch aufzulösen, sondern vielmehr auf eine zunehmende Problematik hinzuweisen.

Vielen Dank für Ihre Frage! In der Tat müsste da ein Fragezeichen stehen, denn es gibt keinen zwingenden Widerspruch zwischen Qualität und Ökonomie. Es können sich aber Spannungsfelder ergeben. In der Management-Praxis wird oft vom magischen Dreieck zwischen Qualität, Kosten und Zeit gesprochen. Zwischen diesen bestehen indessen keine uniformen Kausalbeziehungen. Kosten bzw. Finanzen und Zeit sind allerdings stets knappe Ressourcen, mit denen haushälterisch umgegangen werden muss, ausser man lebt im Schlaraffenland.

Könnte man das Spannungsfeld mit der einfachen Formel Zeit=Geld beschreiben?

Nein, zwischen Kosten und Zeit besteht nicht zwingend ein Spannungsfeld. So kann die Reduktion von Durchlaufzeiten mit Hilfe einer höheren «Prozessintelligenz» sogar zu tieferen Kosten führen. Umgekehrt kann eine zu stark reduzierte Entwicklungszeit bei der Entwicklung neuer Medikamente zu Qualitäts- und Sicherheitsproblemen führen. Man muss also immer sehr genau hinschauen.

Qualität wiederum bedeutet keineswegs, das Maximum an Machbarem zu realisieren. Vielmehr heisst Qualität, die Erwartungen von Patient*innen möglichst genau zu treffen. In der medizinischen Wertschöpfung besteht allerdings das grosse Problem, dass die Bildung von Erwartungen eine «Ko-Produktion» von Patient*innen und Health Professionals ist, die anhand von Gesprächen im Kontext von hoher Informationsasymmetrie abläuft. Zudem ändern sich diese Erwartungen fortwährend mit dem Krankheits- und Heilungsverlauf. Die «Definition» von Qualität ist also äusserst voraussetzungsreich.

Wo liegen denn die Unterschiede in der Medizin bzw. im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Branchen?

Erstens ist Gesundheitswertschöpfung viel komplexer als in jeder anderen «Branche». Und zweitens sind Gesundheitsleistungen nicht mir normalen Gütern vergleichbar. Patient*innen sind keine souveränen Konsument*innen. Wer entschliesst sich schon «freiwillig», eine Notfallbehandlung zu «kaufen». Patient*innen sollen selbstverständlich wie Kund*innen behandelt werden, es sind aber keine Kund*innen. Und drittens ist es problematisch, von «Gesundheitsmarkt» zu sprechen. Es gibt keine freie Preisbildung über das Kräftespiel von Angebot und Nachfrage, sondern nur teils politisch ausgehandelte, teils administrierte Tarife, im stationären Bereich die DRGs, im ambulanten Bereich der Tarmed. Vor allem der Tarmed ist ausschliesslich das Ergebnis eines politischen Aushandlungsprozesses. Und mit Politik meine ich hier auch Standespolitik, und heisst vor allem Verteilungskampf zwischen medizinischen Fachgesellschaften, getrieben von Einkommensinteressen. Aus diesem Blickwinkel sollte man vielleicht eher sagen: Qualität und Politik – ein Widerspruch!

Können Sie das genauer erläutern?

Die Standespolitik der Medizin hat sich bis heute nicht zu einer tragfähigen «vernünftigen» Selbstregulation durchringen können. Das wird z.B. am statischen Tarmed deutlich, in dem der medizinische Fortschritt nicht abgebildet wird. Zusammen mit der angebotsinduzierten Nachfrage führt dies zu stetigem Kostenwachstum. Darauf reagiert die «klassische» Politik – leider oft mit Massnahmen, die der Komplexität von medizinisch-pflegerischer Wertschöpfung nicht gerecht werden.

Wie zeigt sich das in der konkreten Praxis von Health Professionals?

Zum einen in einer Überregulation, beispielsweise mit Ärztestopp, Mindestfallzahlen, Spitalplanung und stark fragmentierten Finanzierungssystemen, die weder der Wertschöpfung dieser Professionals noch den Patientenbedürfnissen gerecht werden.

Zum anderen ergibt sich in Spitälern ein wachsender ökonomischer Druck, weil trotz stetig wachsenden Ausgaben, das zusätzliche Geld, das ins Gesundheitswesen fliesst, nicht ausreicht, um die neuen Möglichkeiten dank medizinischem Fortschritt zu finanzieren. Man kann nicht mehr alles anbieten, was man gerne würde. Die führt zu Entscheidungsdruck. Gefordert sind unangenehme Priorisierungsentscheidungen. Solche Entscheidungen gemeinschaftlich «vernünftig» zu treffen, ist allerdings nicht eine Stärke der Expertenorganisation «Spital». Das muss jetzt rasch gelernt werden.

Was muss getan werden?

Zunächst einmal ist mit allen Mitteln zu vermeiden, dass anstelle klarer strategischer Entscheidungen bis hin zu Spitalschliessungen von den Health Professionals erwartet wird, individuelle Behandlungsentscheidungen am Patientenbett nach Massgabe ökonomischer Entscheidungskriterien zu treffen. Das wäre ethisch äusserst fragwürdig. Hier könnte ein fatales Spannungsfeld zwischen Qualität und Ökonomie entstehen – allerdings nicht nur in dem Sinne, dass gewissen Patient*innen bestimmte Therapien verweigert werden, sondern auch umgekehrt: Ärztinnen und Ärzte berichten mir in meinen Seminaren oft, dass eines der grössten Risiken heute darin bestehe, privatversichert zu sein …

Ökonomisches Denken, d.h. Fragen des optimalen Einsatzes von knappen Ressourcen, muss an ganz anderen Orten ansetzen. So gibt es grosse unausgeschöpfte Effizienzpotentiale in Spitälern. Die Prozessqualität ist vielerorts ungenügend. Ungenügende Prozessqualität ist nicht nur ein akutes Kostenproblem, sondern noch viel stärker eine grosse Belastung und ein Risiko für die Patient*innen. Dazu gehört insbesondere in der Schweiz auch eine völlig unzureichende Nutzung der modernen Informations- und Kommunikationstechnologien.

Kann ein Gesundheitsdienstleister das denn überhaupt leisten? Ich stelle mir das relativ schwierig vor, immerhin ist die Einführung einer Prozessorganisation eine komplexe Aufgabe.

Es ist tatsächlich so, dass die komplexen organisatorischen, kulturellen und technologischen Voraussetzungen eines patientenzentrierten Behandlungsprozesses vom Eintritt bis zur Entlassung kaum im Wahrnehmungshorizont der Health Professionals aufscheinen.

Darüber hinaus muss ökonomisches Denken unbedingt auch an der Gestaltung der medizinischen Gesundheitsversorgung insgesamt ansetzen, d.h. an kreativen Ansätzen einer integrierten Patientenversorgung.

Und wie kann eine Verbesserung erreicht werden. Ist da vor allem der Gesetzgeber gefragt?

Wie auch immer sich das Gesundheitswesen weiterentwickelt – aus meiner Sicht ist klar, dass am Krankenbett niemals ökonomische Faktoren eine Rolle spielen dürfen. Deshalb unterstütze ich auch eine radikale Entkoppelung des Gehalts von Chefärzten und leitenden Ärzten von individuellen Behandlungsentscheidungen und die Einführung von Fixgehältern. Auf diese Weise können fatal wirkende Interessenkonflikte vermieden werden.

All dies sollte wenn immer möglich über eine Selbstregulation der Verantwortlichen im Gesundheitswesen selbst erreicht werden. Ich unterstütze gleichzeitig aber auch gesetzgeberische Anstrengungen, z.B. in Richtung einer einheitlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, einschliesslich der Pflegeleistungen und einer finanziellen Unterstützung von mutigen kreativen «Experimenten» im Bereich einer integrierten Gesundheitsversorgung.

Können wir also festhalten, dass die Lösung des potentiellen Spannungsfeldes zwischen Qualität und Ökonomie auf unterschiedlichen Ebenen zu finden ist?

Ja, es gibt drei grosse ökonomische Gestaltungssphären, die Einfluss auf die Qualität haben.

Auf der Makroebene müssen wir uns mit der Frage beschäftigen: Wie soll eine patientenzentrierte integrative «Versorgungslandschaft» zukünftig aussehen? Wie können wir die Kooperation von Gesundheitsdienstleistern über Organisations- und Kantonsgrenzen hinweg fördern?

Auf der Mesoebene müssen wir uns mit Organisationsentwicklung und Prozessqualität beschäftigen. Wie lassen sich Behandlungsprozesse in Spitälern optimieren, indem nicht wertschöpfende Aktivitäten eliminiert werden und Anstrengungen zur Stärkung einer abteilungs- und professionsübergreifenden Kooperationskultur gestärkt werden?

Und auf der Mikroebene geht es darum sicherzustellen, dass das individuelle Entscheidungsverhalten der Behandelnden auf keinen Fall durch fatale ökonomische Anreize fehlgeleitet wird. Individuelle Behandlungsentscheidungen müssen «ökonomiefrei» getroffen werden können.

Zusammenfassend könnte man auch sagen: Es muss darauf hingearbeitet werden, dass Ökonomie am richtigen Ort die richtige Wirkung entfaltet.

Herr Prof. Dr. Rüegg-Stürm, wir danken Ihnen für das spannende Gespräch und wünschen Ihnen angeregte Diskussionen an der SGORL-Frühjahresversammlung in Davos.

 

Johannes Rüegg-Stürm

Prof. Dr. Johannes Rüegg-Stürm ist Professor für Organization Studies und Direktor des Instituts für Systemisches Management und Public Governance an der Universität St. Gallen. Dort leitet er das Forschungszentrum Organization Studies. Zudem hat er jahrelange Erfahrung in der Begleitung und Weiterbildung von Health Professionals in ihrer Rolle als Management-Verantwortliche.